1.胡伏莲：HP感染一石激起千层浪

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 近期，多项研究表明幽门螺杆菌（Hp）与多系统疾病相关。美国学者Allison E. Aiello的一项前瞻性对列研究首次发现，Hp感染与糖尿病发病风险增加有关（Diabetes Care. 2012年1月25日在线版）；韩国学者Park CW等发表的研究显示，Hp感染为儿童分泌性中耳炎发病的病因之一[Chin Med J（Engl）. 2011，124:4275]；美国学者Abdo M.Saad开展的随机对照试验的荟萃分析显示，根除Hp可显著改善胃食管反流病（GERD）症状（Scand J Gastroenterol. 2012，47:129）……

 

       一石激起千层浪，这个原本被消化科专家热议的话题引发多学科关注。针对Hp感染可引发哪些疾病、根除Hp是否有助于这些疾病的缓解等临床医生关心的实际问题，本报特邀中华医学会全国Hp学组名誉组长、北京大学第一医院消化内科胡伏莲教授对以上问题进行解读。

 

       Hp感染或是多系统疾病“温床”

 

       胡教授表示，现已确认四种上胃肠道疾病——慢性胃炎、消化性溃疡、MALT淋巴瘤和胃癌与Hp感染密切相关。世界卫生组织已将Hp列为Ⅰ类致癌因子。根除Hp对这四类疾病的预防、治疗具有重要意义，因而被列入Hp根除适应证。Hp不仅是以上四种疾病的致病因子，其导致的慢性炎症和免疫相关反应还可能造成胃肠道外的其他器官脏器损害，导致相应疾病。目前认为以下多系统疾病也可能与Hp感染相关。

 

 

       1994年，Mendall首次报道Hp感染可能与冠心病（CHD）的发生有关。近年来仍不断有小规模研究支持Hp感染，特别是CagA阳性菌株感染与CHD的发生、发展有关。但是目前，Hp感染与CHD的关系仍在讨论和论证中，需要更多的临床和基础研究为其提供证据。

 

       近年来众多学者的大量报道集中在Hp感染导致CHD和动脉粥样硬化的机制研究，如慢性炎症、分子模拟所致的交叉免疫反应、氧化修饰、上皮细胞功能失调、Hp菌体对粥样硬化斑块的直接作用等。

 

 

       Szlachicic等对60例患者的研究表明，通过尿素呼气试验、血清学检查和组织学培养方法证明红斑痤疮（酒糟鼻）患者的Hp感染率高于对照组，并多为毒力菌株感染（67% vs. 32%）。另有报道Hp感染不仅与酒糟鼻的发病有关，还可能与其严重程度相关。

 

       这些研究结果提示我们对于传统治疗方式无效的酒糟鼻患者可以考虑进行Hp感染的检测并进行根除治疗。目前酒糟鼻是皮肤病中认为与Hp感染关系最为密切和较为肯定的。

 

 

       美国学者Allison E. Aiello等开展的一项前瞻性对列研究表明， Hp血清学阳性的受试者罹患糖尿病风险是血清学阴性受试者的2.7倍（HR=2.69）。一些研究显示，无论在1型还是2型糖尿病患者中，Hp的感染率均较高。由于Hp与糖尿病关系的研究并不充分，这一关系还需要进一步的证据。

 

       胡教授认为，Hp感染与胃肠道外疾病的关系研究日渐深入，机制研究方面也提出了有一定可信度的假说。目前国内外已有不少关于Hp感染引起胃黏膜慢性炎症而导致胃癌发生的动物模型建立的报道，也有研究提示Hp感染与其他肿瘤如结肠癌、肝胆肿瘤、肺癌等的发生发展有关。加大样本量的前瞻对照研究和机制研究是否能解开目前的矛盾和疑惑，还需要多学科专业学者进一步的努力与合作。

 

 

       1989年，krajden等首次从Hp感染相关性胃病的牙菌斑中培养出Hp，很多报道也证实了口腔是Hp的另一个主要储存场所。Shames等的研究证实了胃和牙菌斑的Hp为同一菌株，而牙菌斑是牙周炎的主要致病因素。

 

       有学者对62例慢性牙周炎患者及44例正常牙周组织进行Hp DNA相关序列检测，结果发现实验组Hp DNA阳性率为33.87%，对照组Hp DNA 阳性率为9.09%，两组差异显著（P＜0.01），由此推论，慢性牙周炎反复或持续不愈或与Hp 感染有关。

 

 

       通常情况下，Hp感染与社会经济地位、生活环境、拥挤状况有关，这些也影响儿童发育。Patel等对554名在校儿童的调查表明，在7～11岁的儿童，感染Hp可使其身高增长程度明显减缓，女童尤为明显，这在之后的研究中也得到证实。

 

       目前多数关于Hp感染与胎儿子宫内发育迟缓（IUGR）关系的调查显示母亲感染Hp可能导致IUGR，但原因尚不明确。Hp感染还可能与不育症有关，有报道Hp感染可能通过影响男性精子质量导致不育。

 

 

       1998年，Gasbarrini 首次提出根除Hp可能对特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者有益。研究纳入18例ITP患者，所有根除成功的患者在治疗后2月和4月时血小板计数均显著增加，其中6例抗血小板自身抗体消失，而无Hp感染及未成功根除患者随访期间上述指标均无明显改变。十几年来有关ITP与Hp感染的研究较多，目前的报道结果显示，Hp感染极有可能是病因之一。

 

 

       除却Hp感染致消化性溃疡、胃癌合并消化道出血时会导致缺铁性贫血外，多项独立的临床研究均表明，根除Hp可以提升缺铁性贫血（IDA）患者特别是不明原因的难治性IDA患者的血红蛋白水平。

       大量相关研究报道，Hp定居在胃中会引起胃黏膜炎症使胃黏膜破坏，进而影响胃酸的分泌，而人体铁的吸收需要酸，最终导致铁的吸收障碍；同时 Hp的生长繁殖离不开铁。因此，根除Hp可增加胃酸的分泌，促进铁的吸收，减少铁的消耗，最终达到治愈贫血的目的。

 

       Hp感染与ITP和IDA有比较明确的关系：Hp感染为二者重要的发病原因之一。由此，欧洲Maastricht-Ⅲ和中华医学会消化病学分会Hp学组发布的《第三次全国Hp感染若干问题-庐山共识》均将ITP和IDA作为Hp根除指征。对于除二者外其他与Hp相关的疾病，目前针对患病人群进行的Hp感染的流行病学调查虽然证实Hp感染可能与这些疾病的发生发展有一定相关性，但对回顾性研究来说，感染与疾病之间的先后顺序并不明确。因此不能作为Hp的病因依据，而阐明发病机制并进行干预研究才能获得其明确病因的更可靠证据。胡教授建议，有条件者应行Hp检测。

 

       胡教授强调，目前血液科、口腔科等与消化科联合研究Hp的课题越来越多，在发现与Hp相关系统疾病不能治愈时，应考虑是否与Hp感染相关，建议请消化科医生协同诊治。

 

 

       Hp感染研究一直是消化科医生的热门课题，也逐渐成为多学科临床医生最感兴趣的问题。胡教授透露，欧洲最新的Maastricht-Ⅳ共识意见已经讨论通过，将于近期正式发表。欧州共识意见对Hp粪便抗原诊断的推荐级别有明显提升（强调是单克隆法），对于Hp治疗特别是序贯疗法和不含铋剂的四联疗法（指PPI加三种抗生素）疗效又有新的认识和见解。

 

       但目前国内这方面尚缺少设计严谨的随机、对照、多中心临床研究。我国最新的Hp诊治共识意见预计于8月在北京召开的“第七届全国幽门螺杆菌感染及消化疾病诊治临床论坛”上 与大家见面。